Schleswig-Holstein Campus Kiel">
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Gelenkerhaltende Korrekturoperationen haben in der Chirurgie des Bewegungsapparates einen sehr hohen Stellenwert. Am wachsenden Skelett erlauben sie eine 'lenkende' Beeinflussung der weiteren Ausformung der Gelenkpartner, im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter helfen sie, einem bei bestehendem Missverhältnis der Gelenkanteile drohenden, frühzeitig einsetzenden Gelenkverschleiß vorzubeugen. Und ist es bereits zu Aufbraucherscheinungen gekommen, können die Korrektureingriffe - unter Erhalt der biologischen Gelenkpartner - das weitere Fortschreiten der Arthrose erheblich verlangsamen. Davon profitieren besonders junge und jung gebliebene Erwachsene, die so den Zeitpunkt für den Einbau eines künstlichen Gelenkes manchmal um viele Jahre hinausschieben können.
Gelenkerhaltende Korrektureingriffe an den großen Röhrenknochen
und am Becken bilden einen Schwerpunkt in der operativen Behandlung an der
Orthopädischen Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel.
Der Erhalt der körpereigenen Gelenkstrukturen ist solange irgend möglich
dem frühzeitigen Ersatz durch künstliche Gelenke häufig vorzuziehen.
An der Orthopädischen Klinik konnten in den letzten Jahrzehnten auf diesem
Gebiet große Erfahrungen gesammelt werden, die sich in zahlreichen wissenschaftlichen
Publikationen und Vorträgen niederschlagen.
Fehlstellungen der Extremitäten führen in der Regel zu ungünstigen, ungleichmäßigen Belastungen der Gelenke. Sie sind häufig Ausgangspunkt frühzeitig einsetzender Verschleißerscheinungen, bemerkbar durch eine kontinuierlich zunehmende Einschränkung der Gelenksbeweglichkeit, durch Belastungsbeschwerden und später auch Ruhebeschwerden.
Konservative Behandlungen mit beweglichkeitsverbessernder Krankengymnastik
sowie Kräftigung und Rebalancierung der gelenkübergreifenden Muskulatur
können, insbesondere zusammen mit entzündungshemmenden Medikamenten,
den sogenannten Antiphlogistica, die Beschwerden vorübergehend lindern
oder gar zum Stillstand bringen. Den fortschreitenden Verschleißprozess
können sie aber nicht aufhalten, besteht doch das wesentliche Element
der Fehlstellung der Gelenkpartner unverändert weiter fort.
Ausgangspunkt für die Fehlstellungen können Unfälle sein, bei
denen die Stellung der Gelenkpartner oder der Gelenkflächen selbst nicht
wieder optimal hergestellt werden konnte. Häufig führen aber auch
angeborene, ungünstige Gelenkverhältnisse, sogenannte Dysplasien,
frühzeitig zum Auftreten von Aufbraucherscheinungen.
Haben die Fehlstellung und die dadurch bedingte Fehlbelastung nur lange genug angehalten, ist in der Regel der Verschleißprozess soweit fortgeschritten, dass tatsächlich als vernünftige Behandlungsoption nur noch der künstliche Gelenkersatz empfohlen werden kann. Trotz aller Fortschritte in der Endoprothetik sind die Ergebnisse umso ungünstiger, je jünger der/die Patient(in) zum Zeitpunkt der Protheseneinbaus ist, je höher das Aktivitätsniveau und je größer die Belastungswünsche (Sport!) sind.
Durch Korrektur der Gelenkfehlstellung kann man:
Korrigierende Umstellungsoperationen sind an den gewichtstragenden Gelenken
der Beine weitaus am häufigsten sinnvoll.
Beispielhaft sollen deshalb drei besonders häufig durchgeführte
Korrekturoperationen vorgestellt werden:
 |
Am Kniegelenk kann z. B. eine O-Bein-Fehlstellung zu einer umschriebenen Überbeanspruchung der innensitzenden Gelenkabschnitte von Ober- und Unterschenkel führen. |
Präoperative Planung mit belasteten Röntgenaufnahmen, u.a. auch
als Bein-Ganzaufnahme im Stand.
In Vollnarkose (oder auch rückenmarksnaher Narkose) wird am körpernahen
Unterschenkel der Schienbeinknochen entweder von der Innenseite oder der Außenseite
freigelegt und quer/schräg durchtrennt. Je nach gewünschter und
geplanter Korrektur kann anschließend ein knöcherner Korrekturkeil
entnommen (subtraktive Technik) oder eingefügt (additive Technik) werden,
ggf. auch aus künstlichem Knochenersatzmaterial. Beim Zugang über
die Unterschenkelaußenseite ist zusätzlich die Durchtrennung des
Wadenbeins erforderlich. Stabilisierung in Korrekturstellung, z. B. mit einer
sog. winkelstabilen Platte. Durch diese moderne Form der Fixierung ist das
früher erforderliche Anlegen eines Gipsverbandes nicht mehr vonnöten.
Weiterbehandlung durch Krankengymnastik zur Wiedererlangung der Kniegelenksbeweglichkeit.
Eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen ist in der Regel schon am Tag
nach der Operation möglich, eine langsame, beschwerdeangepasste Belastungssteigerung
bis zur Vollbelastung - unauffällige Röntgenkontrollen vorausgesetzt
- ab der 4. bis 6. Woche postoperativ. Die Platten und die Schrauben können
nach abgeschlossener Knochenheilung entfernt werden.
In einigen Fällen kann zur knöchernen Stellungskorrektur für das Kniegelenk alternativ auch eine Korrekturoperation am körperfernen Oberschenkelknochen sinnvoll werden.
Für die kniegelenksnahen Stellungskorrekturen können mit gutem
Erfolg computergesteuerte Navigationsverfahren als modernes Hilfsmittel eingesetzt
werden.
Dabei führt der Operateur die verschiedenen Operationsschritte, wie
Durchtrennung des Knochens, Entnahme des Korrekturkeils und Führung der
chirurgischen Instrumente weiterhin von Hand durch. Er kann die Position der
Instrumente und die Achsverhältnisse des Beines aber jederzeit auf Millimeter
und Winkelgrad genau auf dem Rechnerbildschirm verfolgen.
Damit wird die Genauigkeit von Korrekturosteotomien entscheidend verbessert,
ähnlich wie beim Navigationssystem im Auto, übertragen auf das Zimmerformat.
Präoperative Planung mit verschiedenen Röntgenaufnahmen (in Einzelfällen
auch CT-Untersuchungen).
In Vollnarkose werden die drei Anteile des Beckens (Beckenschaufel, Sitzbein
und Schambein) nahe der Hüftpfanne unter Röntgenkontrolle durchtrennt.
Damit wird die gesamte Hüftpfanne beweglich und kann in die geplante
Korrekturrichtung geschwenkt werden, umso eine bessere Überdachung des
Femurkopfes zu erzielen. Dadurch entsteht eine gleichmäßigere Lastübertragung
über die Pfanne auf den Kopf.
Die Korrekturstellung wird durch Schrauben und Drähte fixiert, zusätzlich
wird ein Knochenkeil, der aus dem gleichseitigen Beckenkamm entnommen wird,
in den verblieben Spalt oberhalb der Hüftpfanne eingebracht. In aller
Regel ist das zusätzliche Anlegen eines Gipsverbandes nicht vonnöten.
Weiterbehandlung durch Krankengymnastik, Teilbelastung an Unterarmgehstützen
in der Regel nach 6 Wochen möglich, Vollbelastung - unauffällige
Röntgenkontrollen vorausgesetzt - nach 3 Monaten. Die Entfernung des
Fremdmaterials ist nicht dringlich erforderlich, sollte dem jungen Patienten
aber empfohlen werden. Je nach Alter zum Operationszeitpunkt sollten mindestens
9-12 Monate seit dem Eingriff vergangen sein.
Präoperative Planung, u. a. mit verschiedenen sog. gehaltenen Röntgenaufnahmen,
die das geplante Operationsergebnis simulieren sollen; im Kindesalter zusätzlich
häufig Kontrastdarstellung des Hüftgelenkes, um die röntgenologisch
nicht direkt sichtbaren Knorpelanteile der Gelenkpartner indirekt darzustellen.
In Vollnarkose (oder auch rückenmarksnaher Narkose beim Erwachsenen)
wird der körpernahe Oberschenkelknochen zwischen großem und kleinem
Rollhügel durchtrennt und - entsprechend der Planung - dazwischen ein
stellungskorrigierender Knochenkeil entnommen. Die Korrekturstellung zwischen
den beiden, durch einen ‘künstlichen Knochenbruch' getrennten Knochenpartnern
wird unter Röntgenkontrolle eingestellt und mit einer sogenannten Winkelplatte
und Schrauben fixiert. Außer im frühen Kindesalter ist in aller
Regel das zusätzliche Anlegen eines Gipsverbandes nicht vonnöten.
Weiterbehandlung durch Krankengymnastik zur Wiedererlangung der Hüft-
und Kniegelenksbeweglichkeit und Gewöhnung der die Gelenke übergreifenden
Muskeln an die veränderten Stellungsverhältnisse. Eine Teilbelastung
an Unterarmgehstützen wird in der Regel nach 6 Wochen möglich sein,
Vollbelastung - unauffällige Röntgenkontrollen vorausgesetzt - nach
3 Monaten. Die Fremdmaterialentfernung ist nicht dringlich erforderlich, sollte
dem jungen Patienten aber empfohlen werden. Je nach Alter zum Operationszeitpunkt
sollten mindestens 6-12 Monate seit dem Eingriff vergangen sein.